Перфорация желудка: симптомы, диагностика и методы лечения

Удар кинжалом в живот — так большинство пациентов описывают характерный симптом при перфорации (образовании отверстия) язвы желудка. Первое упоминание о «кинжальном ударе» относится к работе французского хирурга Рене Ланнека (1811–1877). В своей книге он описывал внезапное и мгновенное воздействие некоторых заболеваний и травм на организм человека. Особенно актуален этот эффект при язвенной болезни.

Успехи консервативного лечения в эффективной терапии язвенной болезни (ЯБ), лишь незначительно сказались на частоте возникновения этого осложнения, которое часто поражает мужчин 20-40 лет. Коварство заболевания заключено в возникновении «немого» периода — стихание болей через 6-12 часов после прободения. Еще более скрыто протекают сквозные пенетрации задней стенки со стертой симптоматикой. Вне зависимости от того, что стало причиной прободения, запоздалое обращение приводит к смерти больного от разлитого перитонита.

Причины

Разрушения целостности желудка приводит к химическому перитониту, вызванного ожогом брюшины соляной кислотой желудочного сока, шоком и последующими патологической динамикой, приводящими к летальному исходу.

Причины:

Наиболее частым триггером является обострение ЯБ или острые язвы, вызванные приемом алкогольных напитков и отдельных препаратов, стрессовыми ситуациями, инфарктом, ожоговой болезнью или инсультом. Стертые проявления наблюдаются у пожилых людей, при прободении задней стенки и при хроническом процессе, когда организм успевает сформировать барьеры, минимизирующие попадание кислоты в брюшную полость.
Травматический разрыв чаще возникает в результате проникающего ранения, эндоскопических манипуляций и при тяжелой тупой травме. Тупая травма верхнего отдела может привести к разрыву или даже отрыву органа, если в момент удара он наполнен и расправлен.
Причиной нарушения целостности часто бывают опухоли, прорастающие и создающие некротические очаги. Их спонтанное образование способны спровоцировать химио- или радиотерапия. Описаны случаи, когда образование отверстия вызвал стент, установленный для сохранения проходимости при опухолевом перекрытии ЖКТ.
Орган может быть травмирован в ходе терапевтических или диагностических процедур. Наибольшая частота ятрогенных повреждений локализована в верхнем отделе, поскольку именно здесь ткани самые тонкие.

Другие факторы, приводящие к разрыву: проглатывание кислот и щелочей, инородных тел (зубочистки, продукты питания с острыми поверхностями, куриные и рыбьи кости).

Симптомы перфорации желудка

Симптоматика прободения характеризуется тремя чередующимися стадиями: шок, «стихания» болевого синдрома и нарастанием перитонита. Основной жалобой в начале заболевания является резкая болезненность в верхнем отделе живота. Начало внезапное с «кинжальных» болей, носящих постоянный характер, спускающихся из эпигастральной области в правое подреберье и со временем захватывающих весь живот. В 30-40 % наблюдений отмечается их иррадиация (распространение) в плечевую, надключичную области и лопатку. Сторона распространения болей позволяет предположить локализацию отверстия.

Нарастает симптомокомплекс интоксикации с появление сухости во рту, жажды, тошноты, рефлекторной рвоты. При обследовании пациента отмечается нарастающая бледность с заострением черт лица, похолоданием ног, рук и холодным потом. Частое дыхание не глубокое, вздохнуть глубоко он не в состоянии. Газы и стул не отходят. Характерным симптомом перфорации язвы желудка является типичное, вынужденное положение заболевшего с подтянутыми коленями (внутриутробная позиция).

При осмотре выявляются:

Ладьевидная втянутость живота или его уплощение.
Мышечная стенка напряжена (доска): это постоянный симптом слабо выражен у пожилых или ослабленных людей при онкологии или тяжелых хронических болезнях. Напряжение может быть разлитым или локализованным.
К перитониальным признакам относится появление сильной боли после нажатия и отпускания брюшной стенки.
По мере накопления газа в животе исчезает «печёночная тупость».
Больной апатичен или сильно возбужден, страдая от боли, он не способен найти комфортного положения.

По истечении 6-12 часов наступает период с мнимым благополучием и стиханием интенсивности симптоматики. Мышечное напряжение спадает, ритм дыхания и его глубина восстанавливается. В это время важно не допустить диагностическую ошибку и не принять улучшение самочувствие за позитивную динамику. Отдельные признаки указывают на развитие патологии: артериальное давление не удается скорректировать, нарастает аритмия и растет температура. При прослушивании отсутствуют звуки перистальтики (признак «немого» живота).

Этот период продолжается до 12 часов, но дальше состояние пациента резко ухудшается. Развивается заторможенность с землисто-серым цветом кожи и выраженной липкой потливостью. Вновь возрастает мышечное напряжение, прекращается выработка мочи. Давление невозможно стабилизировать, возрастает гипоксия тканей, возвращается сильный болевой синдром. Этот этап последний, когда можно, предприняв качественные усилия, спасти жизнь человеку, однако с каждым часом шансы на это стремительно уменьшаются.

Диагностика перфорации желудка

Корректно проведенный первичный осмотр, сбор анамнеза не оставляют сомнений в первичном диагнозе при типичных формах. Однако, атипичные варианты требуют дополнительных консультаций гастроэнтеролога и врача-эндоскописта. Это особенно актуально при повреждении задней поверхности, прикрытых хронических и острых формах. Методы диагностики:

Общеклинический анализ крови показывает повышенный уровень лейкоцитоза, с нейтрофильным сдвигом влево.
Проведение обзорной рентгенографий для обнаружения скоплений свободного газа под куполами диафрагмы, внутрибрюшного экссудата.
Отсутствие достоверной информации после рентгенографии служит показанием для использования компьютерной томографии брюшной полости с подключением перорального, внутривенного или ректального контрастирования. Барий — противопоказан.
Проведение эзофагогастродуоденоскопии с визуализацией язвы и возможного перфорационного отверстия.
УЗИ-сканирования абдоминальных отделов, определение выпота и перитониальной симптоматики.
Пневмогастрография: введение газа в ЖКТ для выявления прободного дефекта.

Показаниями для диагностической лапароскопии служат атипичные, скрытые формы, забор и исследования экссудата. Ее проводят через микропрокол кожи для визуального мониторинга состояния органов, степени выраженности патологических нарушений. Для осмотра используется эндоскопическое оборудование с видеокамерами и манипуляторами. Особую сложность для дифференциальной диагностики представляют прикрытые прободения, которые по своему течению бывают кратковременными, длительными и постоянными. В этом случае возможно использование методов интраоперационной диагностики.

Лечение перфорации желудка

Госпитализация больного проходит в экстренном порядке с интенсивной предоперационной подготовкой. Консервативная коррекция гомеостаза проводится с использованием инфузионной терапии параллельно с оперативным вмешательством и продолжается в постоперационном периоде.

Консервативное лечение: используется интенсивная антибиотикотерапия, восполнение дефицита жидкости и электролитов. Важно сосредоточиться на интенсивном купировании болевого синдрома, инициирующего шок и терапии основного заболевания. Клиническая картина и этиология заболевания определяет направление хирургического вмешательства, операционную тактику.

Простое закрытие дефекта показано для молодых пациентов, ранее не страдавших от ЯБ и пожилых людей, для которых высоки риски при оперативных и анестезиологических пособиях. При разлитом или локализованном перитоните ушивание дополняется дренированием боковых каналов с возможным пересечением веточек нерва, регулирующего секрецию соляной кислоты. Осложненные варианты нарушений с кровотечением, прорастанием язвы в соседние органы и сужением желудочно-кишечного тракта подлежат более обширным коррекциям. Иссекается язвенный дефект, восстанавливается функциональность ЖКТ различными типами пластики. При тяжелых, комбинированных поражениях удаляется часть желудка.

В зависимости от распространенности перитониальных процессов, характера повреждений и степени деформации используется эндоскопический или открытый доступ. Эндоскопическая хирургия считается «золотым» стандартом и применяется в большинстве случаев. При лапароскопии постоперационное течение гладкое, реабилитационный период проходит с меньшим числом осложнений, сокращенным временем госпитализации.

Заключение

При перфорации желудка возникает сквозной дефект, через который кислота и желудочное содержимое попадает в брюшную полость. Прием анальгетиков, различных домашних средств не эффективен и усложнит диагностику. Агрессивное воздействие кислого содержимого вызывает разлитой или местный перитонит и развитие шока. Особую опасность представляют скрытые формы и наличие «немого» этапа, маскирующих грозные процессы, приводящие к летальному исходу. При возникновении первых симптомов требуется немедленная госпитализация, которая спасет жизнь человеку.